手术直播间(校对)第2480部分在线阅读

　　看着苏云带顾小冉、林渊把3d打印的模拟人搬到示教室的手术台上，做术前准备，郑仁趁机来到系统空间，点选购买手术训练时间。
　　随着系统手术室拔地而起，郑仁心里默默祈祷了一句，随后钻了进去。
　　还好，像是想象中一样，3d打印的克隆肺组织摆在手术室里，不用再花高昂的代价去系统商城购买。
　　对此郑仁表示很满意。
　　手术，从麻醉开始。郑仁并没有把这一块都扔给老贺，毕竟3d打印的模拟人和真人有着本质的不同。
　　郑仁开始尝试麻醉、上ecmo。
　　先给予实验题面罩吸纯氧，体积分数100％，监测心电图、血氧饱和度。随后郑仁行右侧桡动脉穿刺置管监测有创血压，行血液气体分析。
　　麻醉诱导采用咪唑安定1～2
mg、依托咪酯0.2～o.4
mg/kg。舒芬太尼0.2～o.4mg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵0.15～O.3
mg/kg。
　　进入肌松状态后开始气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。
　　维持麻醉采用静脉输注异丙酚0.03～0.05
nag·kg。1·min、维库溴铵1～2ug/kg/·min。并且间接静脉注射芬太尼，维持麻醉。
　　郑仁观察了一段时间实验体的状态，并间断做了血气分析。
　　血气值并不稳定，因为通气方式均采用压力控制，所以郑仁根据血液气体分析指标及生命体征调节通气参数，决定必要时行手控通气。
　　麻醉诱导后行右侧股动静脉插管，股动脉采用15～17
Fr导管，插管至髂总动脉水平；股静脉采用19～21
Fr导管，插管至下腔静脉水平。选用全肝素涂层膜肺及管道、变温器、离心泵头与氧合器。导管置人完成后即开始转流。
　　ECMO的最大流量通常决定于插管。每一种插管都有其特殊的流量－压力曲线。插管越大流量越高。比如，17号的动脉插管只可以达到每分钟4到5L的流量，而21号的插管可以在不对管壁造成额外压力的情况下达到6L/每分钟的流量。
　　考虑到小石头的年龄因素，郑仁尝试了很多次，最后选择了最合适型号的插管。
　　初始流量为间断心输出量的50％，转流期间维持在30％以上，术中根据氧合及心功能情况，调整转速和流量。
　　郑仁也没有购买助手帮助自己手术，这次只是摸索一下经验。虽然剩余的手术训练时间很多，但郑仁并不准备“浪费”。
　　这次手术，郑仁并不认为3d打印的克隆肺组织可以完美胜任。如果有异常情况，他准备把苏云支走，然后“瞒天过海”，用系统空间里的肺组织置换苏云熟悉的实验室带来的3d打印肺组织。
　　这么做风险很大，但郑仁为了手术成功已经做了最坏的准备。
　　能拿出来真正做移植的肺组织都是几十万的经验值才能兑换，比之前在系统空间里用的更昂贵。
　　一点点来吧，希望苏云那面提供的肺组织能比较靠谱。
　　当开始手术的时候，郑仁发现了异常。
　　在ECMO流量下降前，他观察到“管道震颤”的现象。
　　这是由于当血管内容量状态处于较低水平时，ECMO管路内的负压引起静脉插管撞击静脉壁所导致的现象。
　　持续震颤可能导致ECMO报警或“吸壁至流量下降”，郑仁调低ECMO流量后发现震颤幅度可迅速缓解；随后他采取边扩容边缓慢增加ECMO流量的方式解决这个问题。
　　正常来讲管道震颤现象在ecmo的使用中不算罕见，想来老贺应该碰到过很多次。但郑仁还是很谨慎的一点点解决管道震颤的情况，一直到怎么扩容，给多大剂量才避免发生管道震颤都摸的一清二楚。
　　只是一个细节，就足足浪费了30个小时的手术训练时间。
　　手术越来越大，手术训练时间消耗的也越来越多。幸亏有3d打印的模拟人可供训练，要不然在系统手术室里购买助手，一系列下来估计也训练不了几次。
　　不过让郑仁比较欣慰的是苏云带来的3d打印克隆肺组织相当不错，完成手术后系统竟然给出了88％的手术完成度。
　　这个完成度在郑仁做过的手术中是比较低的，但郑仁已经证明了的一点是3d打印的组织和在系统空间购买的组织没有本质上的区别。
　　只要没事就好，郑仁也不想大变活人一样变出肺组织脏器。
　　一个喉镜、一个刀片，这都是小事儿，随便怎么解释。哪怕苏云或是别人心存疑虑，也会认为郑仁是强迫症，只是赶巧了而已。
　　但变出来一个肺脏……
　　倒卖人体器官的么？要是那样的话，只要被人注意到，后果不堪设想。
　　克隆肺脏应该能用，这是郑仁得到的最好的消息。
　　62个小时的手术训练砸进去，郑仁觉得自己的水平真心不错。器官移植专精，虽然大猪蹄子没有给出说明，但郑仁确信这个专精技能起到了很大的作用。
第2961章
情何以堪
　　示教室手术室的无影灯亮起来，苏云站在手术台前面，抱怨道，“老板，不换隔离服、不穿无菌衣，一点仪式感都没有。”
　　“那就换呗，咱们估计要在这面蹲一段时间。换了隔离服，肯定会舒服一点。”郑仁无所谓的回答道。
　　“还有半个小时，打印的肺脏才能送过来。”
　　“不着急，我这面还有点事儿。老贺，你来。”郑仁招呼老贺。
　　老贺连忙跑过来，满脸堆笑，“郑老板，您指示。”
　　“上ecmo的时候，发生管道震颤，你有什么好的解决办法么？”郑仁问道。
　　“大概率会发生，事先没办法预估震颤的频率与强度，只能术中随机应变，不断调整流量来应对。”老贺回答道。
　　“这一块要小心点。”郑仁嘱咐，随后开始和老贺研究麻醉用药的剂量问题。
　　麻醉剂量，是有标准的计算公式的，按照公斤体重甚至是体表面积来计算麻醉药物的输入量。
　　但小石头的情况略有特殊，虽然最近胖了一些，看起来和正常孩子更接近，但绝对不能把他当做是正常人。
　　用药的剂量还要在基础公式计算结果上有改变，减少一定的量，以免对身体造成过多损伤。
　　真要是抠到最细节的地方，每一个用药、每一个微量泵的泵入速度都有大说法。
　　老贺开始还谨慎的竖起耳朵聆听，但随着时间推移，他说的话越来越多。
　　郑老板是要最精确的数值，最小的手术创伤、麻醉打击。
　　在科学计算的基础上，老贺结合了自己多年丰富临床经验，把郑仁在系统手术室里摸索出来的数值做了一定的更改。
　　而郑仁一边和老贺商量，有了数值后又去系统手术室拿实验题研究。
　　在这一点上，郑仁把一个挂逼的优势发挥的淋漓尽致。
　　老贺给出来的剂量只是一名拥有丰富临床经验的麻醉师能做到的极限，只是推测，具体还要根据术中的情况做调整。
　　而郑仁毫无顾忌的拿着老贺的推测去系统手术室验证，出来后又做了更加细微的调整。
　　对于郑老板的“推演”，老贺并不觉得哪里不正常。在他看来，“推演”这个能力郑老板已经点满了技能点。
　　妇儿医院那次，涉及到很多麻醉上的配合，每次有了难点，郑老板都会进入冥想状态。只是这种状态维系的时间不长，他就醒过来，同时有了新的看法与观点。
　　事实证明，郑老板提出的意见是对的。
　　老贺一直都很佩服郑老板这一点，所以他干脆拿出笔和纸，把郑老板推演的结果密密麻麻的记下来。
　　这是术中自己要做的。
　　“老板，做手术训练了！”苏云招呼道。
　　“稍等，你们先来，我和老贺还有事儿要说。”郑仁摇了摇头，还在和老贺研究麻醉的事情。
　　老贺手里的A4纸已经写了一张半。
　　苏云凑过来听了几句，管道震颤的问题已经解决，老板和老贺正在说开始ECMO辅助后，呼吸机的辅助数值。
　　还早啊，说完呼吸机后，还有体外循环到底要不要上的问题。
　　肺移植说是手术，但手术的手法并不是最关键的。它更在意的是细节，想要成功，从麻醉到手术再到icu重症，整体团队的每一个人都要发挥出自己最大的作用。
　　苏云知道，在肺移植手术里，呼吸机就从支持氧合和通气的设备转换为减少全身炎性反应的工具。
　　ECMO转流期间，双肺仍然提供一小部分的气体交换，但通气策略主要针对过度膨胀或塌陷以及损伤。随着ECMO期间对肺的依赖性降低，呼吸机管理转变为降至理想体重对应的潮气量的肺保护策略。
　　一般来讲6ml/Kg，是比较理想的数值。但老板却并不满意这个“粗糙”的理论数值，还在和老贺用繁琐的公式来计算。而且这货在不断的“发呆”，是大脑宕机了么？
　　这回连苏云都看的傻了眼。
　　虽然低潮气量是标准的肺保护策略，降低肺的驱动压也就是降低气道峰压与呼气末正压之间的压力差，以及避免肺组织塌陷，对恢复都是非常关键的。
　　塌陷的肺需要更高的压力来克服肺不张，这是为了克服通气不足时的天然滞后现象。这所导致的压力上升和表面活性物质的丢失会进一步加重炎症反应。
　　这些细节已经脱离了单纯的手术范畴，不属于解剖范围，而是生理学的内容。
　　在对肺组织的研究上，老板竟然也这么精细，这让帝都心胸外科的明日之星情何以堪。
　　苏云对此，相当无力。他仔细听了十几分钟，各种繁琐的公式计算以及老贺根据多年丰富临床经验推算出来的数值在他看来已经是一种近乎于完美的麻醉操作，可是老板却根本不满意。
　　他在基于个体的气道峰压来调节呼气末正压。
　　其中道理苏云是明白的——由于ECMO可以直接向血液输送氧气，呼吸机的吸入氧浓度可以降到最低以避免氧毒性。